Выдача разрешения на производство земляных работ

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Выдача разрешений на производство земляных работ»

Главе сельского поселения Алябьевский

Организация:

  ___________________________________

почтовый адрес, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(на выполнение земляных работ, наименование объекта)

На земельном участке по адресу:____________________________________________

_____________________________________________________________________________

город,  улица, дом, номер участка

сроком на______________________________________ .

При этом сообщаю:

- лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ  выдана:

______________________________№ __________"____" ___________ 20__ г.

- ответственным за производство земляных работ приказом (распоряжением)  от " ____" ____________20__г.  №  ________ назначен _______________________________________

должность, фамилия, имя, отчество

После окончания работ в ____ дневный срок обязуемся произвести необходимые восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи (котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей территории, связанные с производством работ.

Руководитель организации _______________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество

 ___________                                   

(подпись)

М.П.

Решение о предоставлении муниципальной услуги прошу либо об отказе в ее предоставлении (нужное подчеркнуть) прошу:

вручить лично;

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.