Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги «Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам местного значения
транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов»
Форма заявления, утвержденная приказом Минтранса Российской Федерации от 24.07.2012 № 258 «Об утверждении Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов»
Реквизиты заявителя:
___________________________________
___________________________________
(наименование, адрес (местонахождение –
для юридических лиц;
Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ________________
N ___________
поступило в ________________________
___________________________________
дата_______________________________ N ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
|
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства* |
|
|
||||||||||||||
|
Маршрут движения |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
|
||||||||||||||
|
На срок |
с |
|
по |
|
|
|||||||||||
|
На количество поездок |
|
|
||||||||||||||
|
Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
|
||||||||||||
|
Наименование** |
Габариты |
Масса |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Параметры транспортного средства (автопоезда) |
|
|||||||||||||||
|
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Расстояния между осями |
|
|||||||||||||||
|
Нагрузки на оси (т) |
|
|||||||||||||||
|
Габариты транспортного средства (автопоезда): |
||||||||||||||||
|
Длина(м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
|||||||||||||||
|
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|
|||||||||||||||
|
Банковские реквизиты |
|
|||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
Оплату гарантируем |
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
||||||||||||||
______________________________
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Скачать